Samovolné potraty/neplodnost

Splynutí vajíčka a spermie a vývoj vzniklé buňky do podoby nového lidského organismu považuju za největší zázrak na světě. Fascinuje mě to od doby, kdy jsem začala studovat biologické vědy (na JU, potom na UK). obdobné informace říkám studentům v přednášce Reprodukční genetika a PGD - preimplantační geneticka diagnostika

Situace, kdy jste zdravá, a kdy se vám po nechráněném pohlavním styku menstruace opozdí o pár dní či týdnů a pak může mít podobu větších krevních kousků, je pravděpodobně samovolný potrat ve velmi brzkých týdnech. Naprostá většina samovolných potratů v prvních 3 měsících si nezaslouží velkého smutku. Skončí tak 15-20% všech těhotenství zdravých partnerů a nedá se tomu zabránit žádným zákrokem. Co není k žití, nežije. Čím je žena starší, počet samovolných potratů stoupá, protože buňky, které jsou určeny k oplození, čekají moc dlouho (až 30 let). Buňky stárnou a za tu spoustu let, co čekaly na oplodnění, se v nich hromadily změny, které posléze způsobí, že se nový organismus nevyvíjí nebo je postižen. I když jsou oba partneři zdraví. Jsme druh s velmi nízkou reprodukční schopností. Takže "problémy" otěhotnět a mít zdravé dítě jsou v podstatě normální pro lidský druh. "Léčit" jakkoliv krvácení v časném těhotenství nemá smysl. Žádná léčba to již nezmění. Prevence samovolných potratů neexistuje, kromě neodkládání těhotenství do vyššího věku. Vitamíny to nevyřeší. Ale berte je dál. Kyselina listová umí zabránit izolovaným vrozeným vývojovým vadám, které jsou dědičné a neprojevují se v každé generaci. Pokud mohu vyjádřit názor: "Netrápte se při spontánním potratu, když neživotaschopné embryo odchází.  Říkejte si: "určitě se pokusím o další jedno či dvě děti". Pokud jste zdravá a váš partner také, stoprocentně se další zdravé podaří. Jen to chce čas a klid. Protože jsme druh s nízkou reprodukční schopností, tak se to většinou povede do půl roku nebo po půl roce. Protože znám, či učím o většině genetických příčin neplodnosti či potratů, a jsem zdravá , tak jsem nikdy neklesala na duchu, nehroutila jsem se a vždy jsem věděla, že bude další dítě.

Přidávám příběh ze života. Když jsem čekala prostřední dítě v 38ceti, chodila jsem na pravidelné kontroly a vyšetření do centra Lékařské genetiky. Jednou byl můj chlapeček špatně otočený a doktor nebyl schopen na ultrazvuku vyšetřit jeho srdíčko. Jak jsem tam ležela, k mému mladšímu doktorovi přišel starší doktor/jeho otec a říkal mu, že u jiné pacientky nenašel tepající srdíčko. Ptal se, co dělat. Dostal odpovědět, že jí to musí říct a že jí musí poradit, aby to vyřešila. Věnovala jsem tomu pozornost jen proto, že jsem před půl rokem zažila stejnou situaci sama. Čekali jsme tři týdny, zda se srdíčko vytvoří a pak už jsem musela situaci opravdu řešit. Nyní jsem chodila po chodbě a čekala, až můj chlapeček změní svoji polohu a já se budu moct vrátit pod ultrazvuk. Tak jak jsem chodila po chodbě, otevřely se dveře, vyšel starší doktor, přišel k partnerské dvojici, co seděla vedle sebe na chodbě. Nikdo jiný tam nebyl. Zašla jsem za roh, ale stejně jsem to slyšela. Dozvěděli se špatnou zprávu. Doktor odešel a žena začala brečet. Oba tam seděli, se strnulými pohledy, zaražení, nešťastní. Koukla jsem se na ně a pak zas odešla za roh. V momentě, kdy žena začala nahlas štkát, že už žádné dítě mít nebude, tak jsem to nevydržela. Klepala jsem se nervozitou a strachem, že mě pošlou do háje. Ale šla jsem. Oslovila jsem je, omluvila jsem se za to, že jsem vyslechla, co jsem neměla a řekla jsem jim, že před několika měsíci jsem byla v naprosto stejné situaci a dnes jsem v pátém měsíci. Řekla jsem jim, že život nekončí, že se to určitě povede jindy. Že nemají klesat na duchu. Muž nehnul ani brvou, žena sice také ne, ale poděkovala mi a okamžitě přestala plakat. S "nemáte zač" jsem odešla. Nemůžu vědět, co se dělo dál, ale všem ve stejné situaci bych poradila se nehroutit, nadechnout se, hýčkat se a po pár týdnech se snažit dál. Vznik a vývoj života je složitý proces.

Opakované potrácení (třikrát a více po sobě) má obvykle trochu jinou problematiku a příčinu. Příčiny zmíním za chvíli. Není to ale zas tak častý jev. Úplně něco jiného jsou potraty těhotenství po ukončení třetího měsíce. To je situace, kdy by žena určitě měla navštívit zdravotnické zařízení a nechat se vyšetřit a postupovat dle rad lékařů. I tak je vždy těžké odpovědět, proč se to děje. Takže znovu: vznik a vývoj živého organismu je složitý proces. Potřebujeme každý kousek naší DNA. Pokud jí kousek chybí nebo kousek přebývá, je to velký problém!

S opakovanými samovolnými potraty je často spojován pojem infertilita. Co to je? Žena je schopná otěhotnět, ale není schopna embryo/plod donosit. Příčinou mohou být trombofilní mutace. Trombofilní mutace jsou mutace zvyšující riziko srážení krve a znamenají zvýšenou aktivitu srážecího systému krve matky i plodu. Část sraženiny se může uvolnit, putovat žilním řečištěm a po průchodu srdcem uzavřít některou cévu. Trombóza placenty může ohrozit průběh těhotenství. Vnějším podnětem ke tvorbě krevních sraženin může být hormonální antikoncepce, hormonální léčba neplodnosti nebo období těhotenství, proto vyšetření vrozené dědičné predispozice k trombofilii musí patřit k základnímu prekoncepčnímu genetickému vyšetření/před početím. Ženy a dívky, které by mohli mít/zdědit tuto predispozici by neměli pobírat hormonální antikoncepci a ani hormonální léčbu. Je důležité přemýšlet o podmínkách otěhotnění v rodině, příbuzných, minimálně u maminky a babičky. Nejzávažnější mutace je mutace v genu pro faktor V Leiden. Její výskyt je 5% v Evropské populaci. Když zdědíte jednu predispozici/mutovanou alelu ke zvýšenému srážení krve, máte riziko 5-10x vyšší. Když zdědíte predispozici od obou rodičů, riziko ke srážení krve je 80-100x vyšší. Tato mutace v DNA může způsobit poruchy uhnízdění, samovolné potraty i předčasné porody a mnoho dalších onemocnění tepen. Druhá nejčastější trombofilní mutace je v genu pro faktor II Protrombin. Zvýšená hladiny tohoto faktoru způsobuje 3x vyšší riziko sraženin. Další důležité trobofilní mutace jsou v genu ANXA5 a jeho haplotyp M2 a varianta genu pro PAI-1: 4G/4G. Haplotyp M2 ANXA5 genu nezabraňuje vzniku sraženin v placentě i jinde, a může se rozvíjet pre-eklampsie a vývoj plodu s nízkou porodní váhou. Variata genu pro PAI-1 znamená sníženou aktivitu fibrinolytického systému, který má za funkci rozpouštět krevní tromby. Další trombofilní mutace, která souvisí s metabolismem kyseliny listové je v genu pro metylentetrahydrofolát reduktázu, což je enzym důležitý v metabolismu kyseliny listové. Nefunkčnost tohoto metabolismu způsobuje vznik vrozených vad/neuzávěrů neutrální trubice, poruchy uhnízdění, samovolné potraty a předčasný porod. Léčba trombifilních mutací existuje, ale není moc účinná. Placenta je citlivý orgán a sraženina, a z toho vzniklá hypoxie (nedostatek kyslíku), vysoký tlak a úraz mohou způsobit odloučení placenty, tedy potrat nebo předčasný porod. Léčba trombofilních mutací má podobu denního podávání nízkomolekulárního heparinu (Clexane, Flaxiparine, Zibor..), musí se podávat každý den injekčně a může mít řadu komplikací. 

Existují vrozené vady dělohy, které způsobují neplodnost či infertiltiu. Jsou méně časté. Dříve se přistupovalo k operacím a napravováním těchto vad, ale dnes se od toho ustupuje. Pokud způsobují potraty, tak až v pozdějších fázích těhotenství. Pro další informace nejsem dostatečný odborník.

Velmi důležité a časté důvody neplodností/neschopností otěhotnět i neschoností donosit, jsou genetické mutace (kam patří i chormozomální změny) a hormonální dysbalance, které způsobují poruchy ovulace, neprůchodnost vejcovodů (s infekcemi), endometriózu a syndrom polycystických vaječníků. Dodávám, že i trombofilní mutace jsou příčiny genetické. Genetická příčina samovolného potratu znamená, že jeden z rodičů (nebo oba) je nosičem změny DNA/mutace, která se u něj může či nemusí projevit. Může to být mutace způsobující dědičné onemocnění u dítěte, změna způsobující sníženou schopnost dítěte přežít, změna způsobující funkční změny těla dítěte i letální mutace, která způsobí prenatální smrt/potrat. V rodině se většinou o dědičných mutacích způsobujících nemoce ví. Pokud je rodič nosičem nějaké chromozomální změny a ta se u něj neprojevuje, může to znamenat/nazývá se tato změna balancovaná mutace. Je to většinou přemístění genů do jiných pozic v genomu. Pokud je rodič nosič balancované mutace DNA, která se u něj neprojevuje, další generace má již 1/3 pravděpodobnost, že bude genetický materiál přebývat či chybět a to znamená projev/postižení/potrat. V potomkovi je potom tato mutace nazývaná nebalancovaná a projeví se neslučitelností se životem nebo sníženou životaschopností nebo postižením. Když se taková mutace najde, není možná léčba či jiná pomoc. Pomůže jen dárce zárodečných buněk nebo asistovaná reprodukce s preimplantačním celkovým vyšetřením všech embryí. Tedy pomoc velice drahá. 

Těhotenství je spletitý imunologický problém. V celém procesu otěhotnění hrají imunologické mechanismy důležitou roli i při samotném oplodnění a při uhnízdění embrya do stěny dělohy. K neschopnosti otěhotnět přispívají imunologické poruchy a špatně nastavené imunologické systémy daných žen, kdy mají tendence přiliš silně a nesprávně ragovat na spermie či vzniké a usazující se embryo. Souvisí to pravděpdobně se stoupajícím výskytem alergických reakcí a alergií v populaci. V jiných případech jako jsou transplantace imunologický systém se správně snaží vše cizí cíleně zlikvidovat. Likvidace cizího je přirozený proces a u translantací se tomu farmakologicky zabraňuje. Imunotolerantní tkáně jsou u ženy jen ty reprodukční, v jiných oblastech ženského těla nejsou navozeny ty správné mechanismy a reakce, které by zajišťovaly imunotoleranci k daným cizím molekulám: spermie, tkáňové molekuly dítěte. Z nejnovějších publikací jsem vyrozumněla, že další přičiny spontánních potratů mohou být odlišné typy HLA (hlavní histokompatibilní) systému mezi matkou a plodem ("KIR/HLA C allorecognition system in pregnancy"), tedy pokud embryo má typ HLA-C2 a matčiny buňky mají více kopií HLA typu A. Pak je veliké riziko pre-eklampsie, spontánního potratu a nebo porodu s nízkou porodní vahou. Je známo, že spermatická tekutina obsahuje látky, které tlumí imunitní reakci proti spermiím při oplodnění. Takže časem stále méně hodnotné sperma a funkce mužských žláz je jedna možná příčina neplodnosti. Dále funkce žláz v reprodukčních orgánech žen hraje roli, protože produkuje plodný (pro spermie propustný) a neplodný (pro spermie nepropustný) hlen. Nejčastěji, kdy vznikají protilátky proti spermiím u daných mužů je porušení hematotestikulární bariéry. To znamená, že za normálních okolností u muže nepřijde krev daného muže nikdy do styku se svými spermiemi. Při poruše dané bariéry ve varlatech, při infekci, operaci, zánětu, úrazu, se bariéra poruší a muž si začne vyrábět protilátky proti svým spermiím. Diskutovaná je také otázka, zda jakýkoliv kontakt ženského těla/krve se spermiemi přináší tvorbu protilátek proti spermiím. Tedy zda při orálním a hlavně při análním sexu, kdy je krev partnerky v kontaktu se spermiemi, se spouští přirozené mechanismy imunologické reakce na něco cizího. Logika říká ano, výsledky nejsou jednoznačné. Každopádně imunologie dnes řeší mnoho poruch imunity prednisonem - kortikoidy. Prednison je hormon, co blokuje imunitní odpověď organismu. Dle některých lékařů prednison na neplodnost a neschopnost donošení nepomáhá, ale v dávce, v které se podává, je neškodí a hlavně je levný.

Přísné diety a podvýživa: nedostatek vápníku, železa, jódu a bílkovin jako těch nejdůležitější hráčů může vést ke vzniku vrozených vad, malformací, hypoxii, nízké porodní hmotnosti a předčasným porodům. Nedostatek železa může způsobit hypoxie, anemie, nedostatek vápníku křivici, nedostatek jódu kretenismus, nedostatek kyseliny listové neuzávěry neurální trubice a nedostatek bílkovin může způsobit poruchy imunity, podvýživu a předčasné porody. Samozřejmě stres je silný hráč na poli neplodnosti. Jakmile jsme pod velkým stresem, ztrácíme menstruační cyklus, takže nemůžeme čekat, že pod stresem snadno a rychle otěhotníme. I dieta je pro tělo stres.

Když už zmiňuji menstruační cyklus, ten je řízen hormonálním systémem. Systém žláz s vnitřní sekrecí je řízen nervovou a hormonální funkcí mozku. Mezistupeň žláz s vnitřní sekrecí je hypofýza, která produkuje hormony, které řídí celé pohlavní dospívání, posléze celý cyklus a vše s tím spojené. Nesmíme ale zapomínat, že i varlata, vaječníky a placenta jsou žlázy produkující hormony, které jsou přímo odpovědné za plodnost. Jakákoliv změna v hladině hormonů - androgenů, estrogenů, choriového gonadotropinu má za následek sníženou plodnost či neplodnost. Dočetla jsem se v tomto směru o zajímavostech. Např. nedostatečná hladina ženských hormonů u muže způsobuje neplodnost - neprůchodnost mužských pohlavních cest. Mužské hormony u žen způsobují růst ochlupení, a když je jich příliš vysoká hladina, tak to ochlupení je všude a žena trpí polycystickou chorobu vaječníků. Samovolné potraty mohou být způsobené poruchou vývoje placenty a jejího spojení s dělohou vlivem nedostatečné tvorby hormonu progesteronu tzv. žlutým tělískem, což je zbytkový obal vajíčka, které dozrává  a ovuluje. Progesteron je hormon, co udržuje těhotenství, je to hormon těhotenského žlutého tělíska. Posléze je nahrazen choriovým gonadotropinem, který vylučuje placenta. Je ale obtížné hladinu progesteronu vyšetřovat. Má široké rozmezí normálních hodnot a individuálně se u každého těhotenství liší, takže lékaři progesteron dávají vždy a za všech okolností. Já jsem si ale pro injekci progesteronu při samovolném potratu do třetího měsíce nešla. Pro mě, co není k žití, nežije. 

Je zřejmé, že estrogeny a androgeny řídí mnoho procesů související s plodností. U žen navíc může být každý měsíc jiná situace. Chce to klid, čas a někdy doktory. 

S laskavým svolením MUDr. Alexandra Bartáka: https://bartak-alexandr.webnode.cz/neplodnost/ 

Barták A., Drbohlav P.: Současný a praktický pohled na léčbu neplodnosti,  Gynekolog, 2019, ročník 28, č. 3

kniha Klinická genetika, Thompson and Thompson

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165037804000324?via%3Dihub